Skládat účty, to zní hrdě

31. října 2016, 00:00 - Miroslav Zámečník
31. října 2016, 00:00

Hledá se „perfektní kontrakt“ pro nejdražší zdravotnictví na světě, prozatím nepříliš úspěšně. Kdo ho vymyslí, toho Nobelova cena nemine

Americké zdravotnictví je nejdražší na světě, přitom z hlediska jeho celkových výsledků dopadá v poměru cena/výkon hůře než většina ostatních vyspělých zemí, ba dokonce i ve srovnání se státy, které nepatří mezi bohaté. Tradiční představa je taková, že dominantní roli v americkém zdravotním systému hraje soukromý sektor, a to jak mezi těmi, kteří léčí, tak mezi těmi, kteří za péčí platí. Málokdo v Evropě, neřkuli v Česku však ví, kdo je ve Spojených státech největším jednotlivým plátcem za poskytnutou péči - federální vláda USA. A nejde o nějakou novinku zavedenou Obamou.

Systém Medicare byl ve skutečnosti schválen už za prezidenta Lyndona B. Johnsona před půlstoletím, kdy většina dnešních Američanů ještě ani nebyla na světě.

I když peníze do programu tečou ze sociální daně (odvod z objemu mezd 2,9 procenta, půl na půl se zaměstnavatelem), hradí se z něj až na výjimky jenom péče o seniory starší 65 let. Nic si přitom nepředplácíte, nešetříte si na zvláštní osobní účet, je to klasický průběžný systém.

Jako takový je pochopitelně vysoce citlivý na demografickou změnu a změnu poměru mezi přispěvateli a čerpajícími. S tím, jak do něj přicházejí další a další silné poválečné ročníky ajak se lidé dožívají díky moderní péči delšího věku, nevyhnutelně roste finanční napětí mezi rychle rostoucími výdaji a zaostávajícími příjmy.

Super nákladní senioři

Letos by měl program spolykat asi 15 procent výdajů federální vlády v celkové výši bezmála 700 miliard dolarů, což je pro srovnání o sto miliard víc než rozpočet Pentagonu. Podíl na výdajích i celková částka by navíc měly dále růst (odhad pro rok 2022 je bilion dolarů). A ještě jedno srovnání - český hrubý národní důchod je něco přes 180 miliard dolarů.

Patnáct procent amerických seniorů pod programem Medicare trpí nejednou chronickou nemocí, ale kombinací šesti a více chorob, přičemž takoví pacienti jsou v průměru dvacetinásobně dražší než ti s jedním onemocněním. Nejde jen o náklady na ambulantní péči, laboratorní vyšetření a léky, ale také o hospitalizace v USA velmi drahé. Celkové náklady na tuto kategorii vyšly Medicare v roce 2014 na částku přes 160 miliard dolarů.

Ani největší ekonomika na světě nad tím nemůže mávat rukou a jsou jenom čtyři možnosti. Zvednout sociální daň („pojistné“), zvednout spoluúčasti a připojištění anebo začít hodně tlačit na efektivnost systému, proces po procesu. První je nepopulární u ekonomicky aktivní části populace, čemuž se nelze ani moc divit, druhá a třetí u seniorů a čtvrtá u poskytovatelů, tedy u doktorů.

Už teď péče v nemocnici podléhá časově odstupňovaným minimálním spoluúčastem a denním spoluúčastem, které se počítají ve stovkách dolarů, ale tímhle nemá smysl se v Česku detailně zabývat, stejně tak ani sazbou pojistného.

Hledá se funkční šém

Co je pro nás podstatné, je nastavení úhradového mechanismu, tedy toho, za co ajak se platí praktikům a specialistům v ambulantní sféře a nemocnicím za provedené výkony v rámci hospitalizace. Protože jestli v něčem české zdravotnictví doopravdy plave, tak jsou to právě úhrady.

Zdravotnictví je mikroekonomicky hodně zajímavou oblastí s četnými informačními asymetriemi, kdy jedna strana neví, zda to, co dělá ta druhá, je skutečně potřebné a v zájmu klienta. Když platíte za výkon, mají dodavatelé samozřejmě zájem jich udělat co nejvíce, přičemž pojišťovna může jen velmi obtížně posoudit, co bylo medicínsky potřebné a co už ne.

Tenhle typ platby převládá v ambulantní sféře a motivuje k tomu, aby se vyšetřovalo hodně, zejména v situaci, kdy se každý s každým soudí. A to je přesně „americký model“, neboť nejen Medicare byl postaven na klasickém „fee for service“ (platba za službu).

V případě nemocnic jsou úhrady nastaveny na případové paušály (DRG), které vycházejí z průměrných nákladů na jednotlivé skupiny případů, a Medicare s 50 miliony lidí dovede tlačit na ceny (podstatně úspěšněji než soukromé pojišťovny, které zároveň neprovozují zdravotnické řetězce) a sankcionovat některé případy opakovaných hospitalizací (zápaly plic, náhrady kloubů), ale i tak se hledá účinnější a nákladově hospodárnější řešení.

Vyšší dívčí

Všechny vyspělé země se stárnoucí populací a stále častěji i země, které ani bohaté nejsou, čelí v podstatě stejnému problému. Jak udržet populaci v dobrém zdravotním stavu co nejdéle a jak za to ve zdravotním systému platit. Elektronizace zdravotnictví včetně mobilních aplikací, dálkového monitoringu a sdílení zdravotních záznamů jsou součástí řešení, ale rozhodně nejsou náhradou za špatně postavené smlouvy, kdy se cíle vzájemně vylučují. Formulace kontraktu v tak složité oblasti, jako je zdravotnictví, je „vyšší dívčí“, a kdyby se to někomu podařilo vyřešit opravdu úspěšně, byla by za to ne jedna, ale rovnou několik Nobelových cen.

Medicare hodně vsadil na skupinové zastřešující kontrakty s tzv. Accountable Care Organizations (ACOs), které motivují poskytovatele k racionální koordinaci a kvalitě péče o pacienty v předem definované spádové oblasti. Už za dva roky by přes tenhle typ úhrad měla jít polovina všech plateb, takže jde o řešení za stovky miliard dolarů.

Praktičtí lékaři, specialisté, nemocnice, poskytovatelé sociální péče, fyzioterapeuti - ti všichni by měli tahat za jeden provaz a podílet se podle dohodnutého klíče na dosažených úsporách formou bonusu.

Ďábel v principu nezpochybnitelně dobré myšlenky samozřejmě spočívá v detailu -jak konkrétně bude síť motivována k tomu, aby se řádně starala, ale zároveň tak činila pokud možno levně?

Od roku 2012, kdy se s kontrakty tohoto typu začalo, uběhlo už poměrně dost času. Funguje to vůbec? Velmi prestižní New England Journal of Medicine uveřejnil letos v červnu studii, která si kladla přesně tuto otázku a metodologicky byla postavena robustně včetně porovnání nákladů s kontrolní skupinou, a to před zavedením skupinových kontraktů s ACOs i po něm.

Nejdřív dobrá zpráva: úspory jsou znatelně a konzistentně vyšší v těch organizacích, které jsou založeny na sdruženích praktiků a ambulantních specialistů, než v těch, které rotují kolem nemocnic. Teď ta horší: v prvním roce se ušetřilo oproti kontrolní skupině v přepočtu 1,4 procenta (asi 144 dolarů na pojištěnce), ve druhém roce celé tři dolary čili nic.

Skeptik by řekl, že jenom včely jsou na med a ten je taky na… Ale vzdát hledání něčeho, co funguje lépe, nelze, protože v opačném případě se to celé finančně zhroutí.

Drazí američtí chronici (2014)

Chronické nemoci Celkové výdaje Podíl pojištěnců Podíl na celkových

(v USD) (v %) výdajích (v %)

0–1 21 669 516 527 35 7

2–3 58 273 430 854 30 18

4–5 82 724 744 278 21 26

6 a více 161 282 073 665 15 50

Celkem 323 949 765 324

PRAMEN: MEDICARE 2014

Všechny vyspělé země se stárnoucí populací a stále častěji i země, které ani bohaté nejsou, čelí v podstatě stejnému problému. Jak udržet populaci v dobrém zdravotním stavu co nejdéle a jak za to ve zdravotním systému platit.

O autorovi| Miroslav Zámečník, zamecnik@mf.cz

Hodnocení

Zaujala Vás tato zpráva?
Ohodnoťte ji

Loading

Děkujeme za Vaše hodnocení

Komentáře

Mohlo by vás zajímat

Finance
Potřebuje Fed skutečně snižovat svoji bilanci?
Porovnání cen másla v roce 1985 a 2017. Proč stojí máslo 50 Kč?
Adopce vs. pěstounská péče: svěří vám úřady dítě do péče?
Proč je v Česku drahé volání?
OSVČ a výdajový paušál v praktických příkladech
Auta
Do prodeje jde velmi speciální Honda NSX. Zájemci za ni…
Že fotbalisté touží nejvíce po Bentley? Omyl. Nejžádanější auto vás určitě překvapí
Bentley si myslí, že speciálních edicí není nikdy dost. Continental GT proto dostal další
Auto za průměrný plat? Jde to, ale musíte slevit z mnoha požadavků
Rolls-Royce dnes představí nový Phantom. Premiéru můžete sledovat živě
Technologie
WhatsApp stále roste. Denně jej používá miliarda lidí, proteče jím 55 miliard zpráv
USB 3.2 se představuje. Zrychlí na 20 Gb/s i se starými kabely, mohlo by přijít už brzy
Google po sedmi letech vypnul Instant Search. Návrhy výsledků vyhledávání se již nezobrazují
Microsoft zkouší, jak při prohlížení webu přejít z mobilu na počítač [Windows Insider]
Ryzen 3 jde na trh, cenami míří pod Core i3. A konečně vychází i APU Bristol Ridge
Hry pro příležitostné hráče
Zavřít