Poskytování zdravotní péče – nelehká situace zdravotnických zařízení a pacientů

03. června 2013, 00:00 - Markéta Topinková
03. června 2013, 00:00

Představte si, že pro vážně nemocného pacienta existuje nový druh léčby, který však pojišťovna nehradí. Co je možné dělat?

Listina základních práv a svobod zajišťuje občanům právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění za podmínek zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten garantuje úhradu péče poskytnuté ke zlepšení či zachování zdravotního stavu nebo zmírnění utrpení, a to v rozsahu péče přiměřeně bezpečné, odpovídající zdravotnímu stavu pacienta a dostupným poznatkům lékařské vědy s existujícími důkazy její účinnosti. Je-li možné péči poskytnout při splnění výše uvedeného více než jedním způsobem se stejným terapeutickým účinkem, hradí se ten, který je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů, tzv. základní varianta. Ostatní způsoby péče se hradí ve výši úhrady v základní variantě.

Za ekonomicky náročnější variantu však nelze mít tu péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.

Poskytování péče je samozřejmě závislé na objektivních podmínkách a možnostech konkrétního zdravotnického zařízení. Úhradu za péči dostávají poskytovatelé zásadně na základě smluv se zdravotními pojišťovnami.

Smlouva není dle zákona nezbytná pro úhradu jen v případě neodkladné péče.

Úhradová vyhláška

Jaká péče bude či nebude hrazena, záleží na smlouvě pojišťovny pacienta s daným zdravotnickým zařízením. Rozsah úhrady sjednávaný každoročními dodatky vychází z tzv. úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví. Ta stanoví regulační omezení pro platby různým poskytovatelům zdravotní péče vycházející z určitého referenčního období (nyní roku 2011). Vyhláška v mnoha případech stanoví, že léčivé přípravky budou hrazeny v úrovni nižší než v roce 2011, a ignoruje tak fakt, že jejich cena mnohdy vzrostla.

Vyhláška se použije, pokud se poskytovatel a pojišťovna nedohodnou jinak, k čemuž v praxi víceméně nedochází, výjimkou může být případ, kdy pojišťovna i poskytovatel jsou součástí jedné vlastnické struktury.

Výjimečně mohou revizní lékaři pojišťoven na výslovnou žádost konkrétních lékařů v určitých případech schválit úhradu nad sjednanou úroveň. Mnohdy se jedná o medializované případy jako v nedávné době např. invalidní vozíky.

Jak má tedy postupovat pacient? Má si zajistit péči v zařízení, které sice nemá nasmlouvanou úhradu s pojišťovnou, ale za přímou úhradu mu poskytne nový druh léčby, nebo v rámci veřejného zdravotního pojištění přijmout odlišnou péči u jiného smluvního poskytovatele? Jsme v situaci, kdy mohou pojišťovny fakticky rozhodovat, kteří poskytovatelé budou pojištěncům poskytovat zdravotní péči? Nebo je to i pojištěnec, kdo si může svobodně zvolit lékaře či nemocnici, kterým důvěřuje a u kterých by z jeho pojištění byla péče hrazena?

Proč žalovat pojišťovny

Možná již přišel čas, kdy by měl pacient uplatnit svá práva a žalovat svou pojišťovnu za to, že neposkytla náležitou úhradu zdravotní péče, jak mu zaručuje Listina základních práv a svobod a zákon o veřejném zdravotním pojištění. Žaloby pacientů proti zdravotním pojišťovnám jsou v USA i v zemích západní Evropy běžné. Pokud pacient zjistí, že existuje modernější a účinnější metoda nebo léky, které mu může zdravotnické zařízení poskytnout, žádost o úhradu této léčby by měl uplatnit vůči své pojišťovně, která by ji měla uhradit minimálně do výše tzv. základní varianty.

A jak je to s poskytovateli ochotnými překročit smlouvu s pojišťovnou? Rozsudek Nejvyššího soudu (25 Cdo 3507/2008) se přiklonil na stranu poskytovatele, když stanovil, že sjednané finanční limity se neuplatní při poskytnutí nutné a neodkladné péče.

Nález Ústavního soudu (I. ÚS 2785/2008) se snaží jít ještě dál, když dle jeho názoru jsou i další případy, kdy lze dohodnutý objem zdravotní péče překročit. Příkladem uvádí nárůst počtu pacientů dané pojišťovny a preskripci léků u chroniků. Poskytovatel zdravotní péče by tak mohl u soudu s odkazem na tuto judikaturu uspět při žádostech o platby nad úroveň sjednaných limitů. Protože poskytovatelé mají s pojišťovnami uzavřeny smlouvy na dobu určitou, mohou se však obávat, že pojišťovna s nimi nové smlouvy neuzavře.

V březnu podalo 39 senátorů k Ústavnímu soudu návrh na zrušení tzv. úhradové vyhlášky. Bude zajímavé sledovat, jak se soud k návrhu postaví. Novým impulzem může být i Směrnice 2011/24/EU o právech pacientů při přeshraničním poskytování zdravotní péče, u níž uplyne v říjnu 2013 lhůta pro transpozici.

Pacienti mají podle této směrnice možnost využít léčbu v zahraničí, pokud čekací doba v jejich státě bude příliš dlouhá či léčivý přípravek nebude k dispozici, a náklady na takovou léčbu by jim měly být uhrazeny z veřejného pojištění minimálně do výše tzv. základní varianty. Pokud by toto mělo fungovat přeshraničně, jistě je to dobrý argument, proč by to mělo být možné i vnitrostátně.

O autorovi| Markéta Topinková advokátka, Squire Sanders

Hodnocení

Zaujala Vás tato zpráva?
Ohodnoťte ji

Loading

Děkujeme za Vaše hodnocení

Komentáře

Mohlo by vás zajímat

Finance
Nová občanka rychle a bez problémů
Kdy máte v práci nárok na placené volno?
Volby 2017: vše, co potřebujete vědět
Jak se rychle a snadno zorientovat v německých volbách
Co se v roce 2018 změní se zvýšením zdravotního pojištění pro OBZP?
Auta
Subaru S208 je rychlejší a ostřejší STI se silnějším…
Jak a kde zařídit výměnu řidičáku v roce 2017?
Vyberte nejlepší auta roku 2018 a vyhrajte ceny za 300 000 Kč
Socialistická auta, která byla (aspoň v něčem) lepší než ta „západní“
Land Rover míří také na silnice. Road Rover bude luxusní elektromobil
Technologie
Cetin spustil mapu pokrytí VDSL. Řekne také, jestli vás brzy čeká zrychlování
Někteří lidé se ve Windows 8.1 nemohou přihlásit prostřednictvím účtu Microsoft
iFixit rozebral nové iPhony 8 do posledního šroubku. Apple zmenšil akumulátor
Tip na VPN: Windscribe vám dá 10 GB zadarmo, další kapacitu získáte těžbou kryptoměny
Opera se dotýká virtuální reality. Přehraje 360° video v Oculus Riftu a dalších zařízeních
Hry pro příležitostné hráče
Zavřít